De medisch objectiveerbare stoornis: een complexe diagnose
Enkele weken geleden meldde Karlijn zich bij mij. Karlijn vertelde mij dat zij ruim een jaar geleden van haar racefiets gevallen was en daardoor een schedeltrauma had opgelopen.
Enkele weken geleden meldde Karlijn zich bij mij. Karlijn vertelde mij dat zij ruim een jaar geleden van haar racefiets gevallen was en daardoor een schedeltrauma had opgelopen. Ze was even buiten bewustzijn geweest. Sindsdien ervaarde zij ernstige hoofdpijnklachten, duizeligheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, concentratieproblematiek, geheugenproblematiek en slapeloosheid. Zij is in behandeling gekomen bij een revalidatiearts die vaststelde dat sprake was van een zogenaamd ‘postcommotioneel syndroom’. De verzekeraar wilde de gezondheidstoestand vervolgens laten beoordelen door een neuroloog in een zogenaamd ‘medisch-specialistisch expertisetraject’. In de vraagstelling aan de neuroloog werd hem gevraagd om te beoordelen of sprake was van een medisch objectiveerbare stoornis. Na afloop van dit expertiseonderzoek kreeg Karlijn een brief van haar verzekeraar dat de uitkering werd beëindigd omdat er volgens de neuroloog geen ‘medisch objectiveerbare stoornis’ zou zijn.
Bovenstaand voorbeeld illustreert een probleem dat zich regelmatig voordoet bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen: de verzekeraar stelt zich op het standpunt dat geen sprake zou zijn van een medisch objectiveerbare stoornis en weigert vervolgens uitkering.
De medisch specialistische beoordeling
Enige tijd terug schreef ik over de manier waarop de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid zou moeten beoordelen. Dat moet in principe via de ‘drietrapsraket’ van (1) medisch specialist, (2) verzekeringsgeneeskundige en (3) arbeidsdeskundige.
Het is de taak van de medisch specialist om te beoordelen of er op zijn vakgebied sprake is van een ‘objectief medisch vast te stellen stoornis’. De medisch specialist moet dus –eenvoudig gezegd- vaststellen wat de diagnose is. Deze medische beoordeling is in juridisch opzicht van groot belang. In (vrijwel) alle polisvoorwaarden staat namelijk dat de verzekerde enkel recht heeft op een uitkering wanneer sprake is van een ‘medisch objectiveerbare stoornis’.
Is sprake van een ‘medisch objectiveerbare stoornis’?
In bepaalde gevallen is overduidelijk dat sprake is van een medisch objectiveerbare stoornis. Hierbij valt te denken aan de situatie dat de verzekerde een duidelijk waarneembare botbreuk heeft opgelopen. Anderzijds is in andere situaties overduidelijk geen sprake van een medisch objectiveerbare stoornis. De klachten passen dan bijvoorbeeld niet bij enig ziektebeeld. Veel klachtenpatronen bevinden zich tussen deze twee uitersten in: er bestaan serieuze klachten die gezamenlijk een consistent en samenhangend patroon vormen, maar bij de huidige stand van de (medische) wetenschap kan er (nog) geen concrete (fysieke) oorzaak van de klachten worden vastgesteld. Dit probleem is bijvoorbeeld aanwezig bij ziektebeelden zoals fibromyalgie en een postwhiplashsyndroom. Een postcommotioneel syndroom, zoals genoemd in de inleiding, valt ook in deze lastige tussencategorie.
Oplossing voor lastige situaties: het ‘herkenbaar en benoembaar ziektebeeld’
In de praktijk bestond lange tijd de gedachte dat alleen verzekeringsdekking bestond wanneer sprake was van een medisch objectiveerbare stoornis. De Hoge Raad achtte dit onredelijk. In de jurisprudentie is vastgesteld dat onder de medisch objectiveerbare stoornis óók moet worden begrepen een zg. ‘herkenbaar en benoembaar ziektebeeld’ (zie bijvoorbeeld HR 16 april 1999, NJ 1999/666). Het gaat daarbij om de situatie dat aan de hand van bepaalde klachten of symptomen weliswaar een bepaald ziektebeeld kan worden herkend en benoemd, maar dat de (precieze) oorzaak van dit ziektebeeld als gevolg van de stand van de (medische) wetenschap (nog) niet kan worden vastgesteld.
Op basis van dit uitgangspunt is in de jurisprudentie onder meer geoordeeld dat dekking moest worden verleend voor de ziektebeelden fibromyalgie (HR 10 oktober 2003, NJ 2003/511) en het postwhiplashsyndroom (Gerechtshof ’s-Hertogenbosch 9 oktober 2002, VR 2003/182).
Persoon deskundige en vraagstelling: invloed op diagnose
In een eerder blog schreef ik al (in algemene zin) over het belang van de persoon van de deskundige en de inhoud van de vraagstelling.
De benoeming van de deskundige en de inhoud van de vraagstelling zijn ook van groot belang als het gaat om de vraag of sprake is van een medisch objectiveerbare stoornis. Juist bij minder concrete of minder objectiveerbare aandoening kan het groot verschil maken welke deskundige de medisch-specialistische expertise uitvoert (E.W. Bosch, ‘De arbeidsongeschiktheidsverzekering: allerminst een rustig bezit: drie actuele discussies uitgediept’, MvV 2018, nr. 9, p. 269-277). In de medische wetenschap bestaat juist in dergelijke gevallen nogal eens discussie over bepaalde ziektebeelden. Het kan soms veel verschil maken of de medisch deskundige tot de ene of de andere ‘school’ behoort als het om een specifieke medische discussie gaat.
De situatie van Karlijn, zoals genoemd in de inleidende casus, illustreert het belang van de keuze voor de juiste deskundige. Karlijn lijdt aan het post-commotioneel syndroom. Onder neurologen bestaat echter nog (enige) discussie over de vraag of een trauma capitis (hoofdtrauma) een postcommotioneel syndroom kan veroorzaken. Het maakt dan dus nogal uit of de arts die dit onderzoek uitvoerde, wel of niet ‘gelooft’ in dit ziektebeeld.
De vraagstelling kan het verschil maken
Daarnaast duidt de casus ook dat de inhoud van de vraagstelling van groot belang is. Vanwege de inhoud van de vraagstelling heeft de neuroloog in kwestie alleen beoordeeld of bij Karlijn sprake zou zijn van een medisch objectiveerbare stoornis. Dit wekt de suggestie dat de medisch deskundige alleen bevestigend op de vraag kan antwoorden als er, bijvoorbeeld, op een (CT/MRI)-scan zichtbare afwijkingen zijn. Het is echter juist bij een postcommotioneel syndroom een bekend gegeven dat beeldvormend onderzoek (zoals een CT-scan of een MRI-scan) niet in alle gevallen afwijkingen vertoont.
Indien de medisch deskundige daarentegen de vraag voorgelegd zou hebben gekregen of sprake zou zijn van een ‘herkenbaar en benoembaar ziektebeeld’, zou deze vraag mogelijk wél bevestigend beantwoord zijn. Het klachtenpatroon van Karlijn kan volgens een flinke groep artsen namelijk goed worden verklaard door een postcommotioneel syndroom, hoewel de precieze fysieke oorzaak van de klachten niet duidelijk kan worden vastgesteld.
Met andere woorden: een deskundige die niet precies de juridische achtergrond kent, zal het begrip ‘medisch objectiveerbare stoornis’ beperkt uitleggen. Zo’n deskundige is niet uit zichzelf bekend met het feit dat onder dit begrip ook ziektebeelden als een postcommotioneel syndroom vallen. Door alleen dit begrip te noemen, zonder daaraan toe te voegen dat de term ruim moet worden uitgelegd en het ook gaat om herkenbare en benoembare ziektebeelden zonder duidelijk vaststelbare fysieke oorzaak, wordt de deskundige dus feitelijk misleid.
De persoon van de deskundige en de inhoud van de vraagstelling kunnen dus een wereld van verschil maken voor de verzekerde: bestaat wel of geen recht op uitkering?
Invloed uitoefenen op traject
Hoewel dit voor de verzekerde veelal niet duidelijk is, bestaan verschillende mogelijkheden om invloed uit te oefenen op het verloop van de medisch-specialistische expertise. In de rechtspraak is bijvoorbeeld verschillende keren bepaald dat de verzekeraar voldoende rekening moet houden met bezwaren van de verzekerde tegen de persoon van de deskundige. Bovendien mag de vraagstelling niet te sturend zijn. Concreet voor deze casus: in principe kan de verzekerde er een stokje voor steken dat er een deskundige wordt benoemd waarvan duidelijk is dat hij heel sceptisch is over het ziektebeeld in kwestie, of dat er een onvolledige vraagstelling wordt gehanteerd waarmee de deskundige feitelijk wordt misleid.
Heeft u een conflict met uw AOV-verzekeraar? Twijfelt u over de door de verzekeraar voorgestelde vraagstelling aan de deskundige of de persoon van de deskundige? Neem contact met ons op!
