Een ptss en arbeidsongeschikt na een overval: een (niet-) gedekte aandoening voor de AOV?
Harry Blok
In deze blog schetst advocaat Harry Blok de problematiek van niet-objectiveerbare aandoeningen en de dekking vanuit de arbeidsongeschiktheidsverzekering, aan de hand van een voorbeeld waarin sprake is van posttraumatische stressstoornis en arbeidsongeschiktheid.
In 2012 wordt de winkel van supermarkteigenaar Houtman overvallen door gemaskerde mannen. Houtman hoort geroep in de winkel. De overvallers eisen afgifte van kassalades en sigarettensloffen. Omdat het niet snel genoeg gaat, richten ze hun pistolen op Houtman en omstanders, waaronder enkele kleine kinderen.
Houtman is van het Rotterdamse type. Hij pakt de draad op, verbouwt zijn winkel en opent begin 2017 een tweede in een naburig dorp. Eens in de zoveel tijd wordt Houtman ’s nachts stijf van angst wakker met de gezichten van de kinderen op zijn netvlies. Hij doet er nog een schepje bovenop. Medio 2017 wordt hij prikkelbaarder, slaapt slechter en zijn vrouw vindt dat hij eigenlijk al een tijd een kort lontje heeft. Houtman gaat naar de huisarts die een torenhoge bloeddruk meet en om een lang verhaal kort te maken zit Houtman per 18 september 2017 ziek thuis zonder enige duidelijkheid hoe lang dit zal gaan duren. De huisarts stuurt Houtman door naar een psycholoog. De psycholoog gaat behandelen voor een burn-out. De overval uit 2012 komt aanvankelijk niet echt ter sprake. Houtman wil graag zo snel mogelijk weer aan de slag. Maar om de een of andere reden lukt dat steeds maar niet.
Lees meer over AOV:
Hoe beoordeelt de AOV-verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid?
Arbeidsongeschikt, of toch niet? Het verschil tussen fraude en verzwijging
Standpunt verzekeraar
Houtman meldt zich ziek, krijgt AOV-uitkering en wordt bezocht door een arbeidsdeskundige. Na 6 maanden vraagt de medisch adviseur van de verzekeraar informatie op bij Houtmans huisarts. Daarna wordt de uitkering gestopt met de volgende vermelding:
“Er is sprake van een scala van klachten waarvan de oorzaak onduidelijk is. Er is geen sprake van een objectieve stoornis in de zin van de polisvoorwaarden.”
De uitkering wordt – “om u de gelegenheid te geven uw werkzaamheden geleidelijk te hervatten” – in 4 maanden stapsgewijs afgebouwd van 100% naar nul.
Bezwaar en expertise
Houtman maakt bezwaar en wil weten of ook informatie is opgevraagd bij de psycholoog. Hij denkt aan een posttraumatische stressstoornis (ptss).
Daarop start de verzekeraar een psychiatrische expertise op bij een door de verzekeraar aangewezen psychiater. Deze psychiater lijkt in het bestaan van een posttraumatische stressstoornis niet erg te geloven. De verzekeraar schrijft:
“Wij handhaven het eerder ingenomen standpunt.”
Hoe zit het juridisch?
De dekking is omschreven in de polisvoorwaarden. In vrijwel alle polisvoorwaarden van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen is een bepaling opgenomen in de volgende trant:
“Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake, indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor de verzekerde voor tenminste 25% beperkt ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan het verzekerde beroep.”
De vraag is dus wanneer sprake is van een objectieve stoornis of zg. objectiveerbare afwijkingen. Of recht bestaat op dekking / uitkering hangt daarvan af. Al in een arrest van 16 april 1999 heeft de Hoge Raad bepaald dat voor de dekking drie categorieën moeten worden onderscheiden:
Klachten waarbij sprake is van aanstellerij, inbeelding of, aggravatie: geen dekking;
Klachten waarbij er geen reden is om aan te nemen dat er sprake is van omstandigheden als bedoeld onder I en die dus alleszins serieus te nemen zijn, maar waarvoor geen medische grond is aan te wijzen: geen dekking;
Klachten waarvoor (wel) een medische grond valt aan te wijzen: wel dekking.
De grens voor het bestaan van dekking ligt tussen II (geen dekking) en III (wel dekking). Hof en Hoge Raad hebben echter ook bepaald dat onder categorie III ook vallen klachten en aandoeningen waarvoor vanwege de stand van de medische wetenschap, kennis en techniek nog geen oorzaak kan worden aangewezen, maar die wel zijn te beschouwen als een ‘herkenbaar en benoembaar ziektebeeld’. Daarvoor bestaat ook dekking.
Uit de jurisprudentie valt niet goed af te leiden welke herkenbare en benoembare ziektebeelden bestaan. Sommige verzekeraars hebben daarom in de polisvoorwaarden opgesomd welke aandoeningen wel en niet zijn gedekt. De meeste verzekeraars laten dit echter liever in het vage.
Bijna 20 jaar na dit arrest passen verzekeraars dit arrest nog steeds niet goed toe. De vraag of sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld wordt vrijwel nooit gesteld, zodat de expert zich daar ook niet over uitspreekt.
Het is daarom belangrijk om te (laten) controleren of de vraagstelling die de verzekeraar aan de deskundige voor legt juridisch wel klopt.
Herbeoordeling door een onafhankelijke deskundige
Houtman heeft zich inmiddels van de bijstand van een advocaat voorzien. Hij vraagt een herbeoordeling door een andere, tweezijdig aangewezen en onafhankelijke psychiater. Daarbij wijst hij erop dat de vraagstelling aan de eerste psychiater niet klopte.
De tweede psychiater gaat wel diep in op de overval als mogelijke oorzaak van de klachten. Houtman heeft hem op advies van zijn advocaat ook de krantenartikelen laten lezen waaruit bleek hoe bedreigend de situatie was. Deze psychiater noemt ook als eerste de nachtmerries als een eerste gevolg van de overval en een duidelijke aanwijzing voor een ptss.
Anders dan de vorige keer heeft Houtman zijn echtgenote meegenomen naar het gesprek. De tweede psychiater toetst bij haar het verhaal dat Houtman zelf vertelt (hetero-anamnese). Uiteindelijk komt hij tot de conclusie dat Houtman inderdaad lijdt aan een ptss.
Houtman zit inmiddels al 2 jaar zonder uitkering. Of de verzekeraar de uitkomst van de herbeoordeling zal aanvaarden is nog onduidelijk.
De les
Voor het recht op dekking is belangrijk dat de behandelaars een juiste en eenduidige diagnose noemen.
Het geleidelijk afbouwen van de uitkering lijkt vriendelijk, maar is heel vaak onterecht. Wie geen bezwaar maakt, geeft vaak ten onrechte het recht op uitkering prijs.
De uitkomst van een medisch onderzoek is afhankelijk van de informatie die de deskundige ontvangt en de vraagstelling die hem wordt voorgelegd.
Ga nooit alleen naar het onderzoek door een medisch deskundige.
Zorg dat de deskundige zijn oordeel kan baseren op andere bewijsstukken dan alleen uw eigen verhaal.
Als u twijfelt aan de uitkomst van een medisch-specialistische expertise, is het goed om te weten dat u in veel gevallen recht heeft op een herbeoordeling door een onafhankelijke deskundige.
