De verzekeringsgeneeskundige expertise

Enige tijd terug schreef ik over de manier waarop verzekeraars de mate van arbeidsongeschiktheid normaliter beoordelen. Dat gebeurt in principe via de ‘drietrapsraket’ van (1) medisch specialist, (2) verzekeringsgeneeskundige en (3) arbeidsdeskundige. Ik schreef al eerder over...

Casus

Karlijn¹ meldde zich ruim een jaar geleden bij mij. Karlijn is op een mooie zomeravond van haar racefiets gevallen en heeft daardoor een schedeltrauma opgelopen. Sindsdien ondervindt zij veel hinder van hoofdpijnklachten, duizeligheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, concentratieproblematiek, geheugenproblematiek en slapeloosheid.

Karlijn is werkzaam als zelfstandig registeraccount en heeft in 2015 een arbeidsongeschiktheidsverzekering (hierna: AOV) met dekking voor beroepsarbeidsongeschiktheid afgesloten. Voorafgaand aan het ongeval werkte zij gemiddeld negen uur per dag. Karlijn was een actieve vrouw met een drukbezet sociaal leven. Sinds het ongeval kan zij nog maximaal twee uur per dag geconcentreerd werken. Zij is alleen nog in staat om nog wat licht werk te doen; intellectuele inspanningen leveren lukt niet meer. Dit is problematisch omdat haar werk nu juist voor het overgrote deel bestaat uit het (geconcentreerd) lezen en analyseren van grote hoeveelheden complexe informatie.

Karlijn is op dit moment verwikkeld in een discussie met haar verzekeraar over de vraag of zij recht heeft op een uitkering wegens gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid. Na veel discussie tussen Karlijn en de verzekeraar heeft een neuroloog vastgesteld dat bij Karlijn sprake is van een ‘objectief medisch vast te stellen stoornis’: Karlijn lijdt aan een zogenaamd ‘postcommotioneel syndroom’. Dit is een verzamelnaam voor allerlei klachten die na een hersenschudding kunnen blijven bestaan. Bij het grootste deel van de mensen verdwijnen dergelijke klachten na maximaal drie maanden. Wanneer deze klachten echter langer dan drie maanden blijven bestaan, kan sprake zijn van een postcommotioneel syndroom.

De verzekeraar wil vervolgens door een verzekeringsarts laten beoordelen of het postcommotioneel syndroom leidt tot beperkingen in de uitoefening van haar beroep als zelfstandig registeraccountant. Twee maanden nadat het verzekeringsgeneeskundig onderzoek heeft plaatsgevonden, ontvangt Karlijn tot haar verbazing een brief waarin staat dat volgens de verzekeringsarts op basis van de FML slechts sprake is van lichte beperkingen vanwege haar vermoeidheidsklachten. Omdat de hoofdpijnklachten niet objectiveerbaar zijn, zijn hier geen beperkingen voor aangenomen. Voor de concentratieproblematiek heeft de verzekeringsarts evenmin beperkingen aangenomen.

Wanneer Karlijn de FML toegestuurd krijgt, vraagt zij zich voornamelijk af hoe het zo kan zijn dat de verzekeringsarts geen beperkingen heeft aangenomen voor haar concentratieproblematiek. Dit is volgens haar namelijk het kernprobleem.

Bovenstaand voorbeeld illustreert een probleem dat zich regelmatig voordoet bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen: de verzekeringsarts stelt vast dat (slechts) sprake is van lichte beperkingen terwijl de verzekerde forse beperkingen ervaart.

De beoordeling door de verzekeringsarts

Het is de taak van de verzekeringsarts om de conclusies van de medisch specialist te ‘vertalen’ en om zo precies mogelijk in kaart te brengen wat de verzekerde wel en niet kan. De verzekeringsarts moet dus in een eigen onderzoek vaststellen in hoeverre de verzekerde als gevolg van de functionele beperkingen al dan niet kan worden belast bij verrichtingen die zich bij arbeidswerkzaamheden voordoen (E.J. Wervelman, ‘Kroniek van de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering 2007-2013’, AV&S 2013/16).

De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is in juridisch opzicht van groot belang. In (vrijwel) alle polisvoorwaarden staat namelijk dat de verzekerde enkel recht heeft op een uitkering wanneer de medisch objectiveerbare stoornis de verzekerde beperkt in zijn of haar functioneren.

De vastlegging van de beperkingen als grondslag

Verzekeringsartsen zijn zowel werkzaam in de publieke sector (bijvoorbeeld het UWV) als in de private sector (zoals verzekeraars bij arbeidsongeschiktheidsgeschillen). De werkwijze die door een verzekeringsarts moet worden gevolgd hangt af van de context waarin het onderzoek plaatsvindt. Er bestaan relevante (maar niet altijd voldoende onderkende) verschillen tussen een beoordeling voor het UWV en een beoordeling voor een particuliere AOV. Om die verschillen te illustreren, laat ik zien hoe deze beoordelingen plaatsvinden bij respectievelijk bij het UWV enerzijds en in de AOV-context anderzijds.

Beoordeling verzekeringsarts UWV

Wanneer een verzekeringsarts van het UWV de beperkingen van een werknemer vaststelt, wordt standaard gebruik gemaakt van de zogenaamde ‘functionele mogelijkheden lijst (FML)’. Dit is een gestandaardiseerd hulpmiddel om de beperkingen van de verzekerde werknemer aan de hand van cijfermatige scoringsmogelijkheden in kaart te brengen.

Technisch gezien is de FML een gestandaardiseerd instrument om de door de verzekeringsarts vastgestelde beperkingen te communiceren aan de arbeidsdeskundige. Bij het UWV wordt in dat verband gebruik gemaakt van het zogenaamde Claim-, Beoordelings- en Borgingssysteem (CBBS). De arbeidsdeskundige raadpleegt het CBBS en beoordeelt aan de hand van de FML of de persoon geschikt is voor ‘gangbare arbeid’. Op basis van het CBBS vindt een geautomatiseerde selectie plaats van functies die in potentie geschikt zijn.

Het voordeel van de FML is dat de beperkingen op een overzichtelijke manier weergegeven worden. Het gebruik van de FML heeft echter ook nadelen. Bij alle rubrieken van functioneren in de FML zijn zogenaamde ‘normaalwaarden’ gedefinieerd. Deze normaalwaarden vertegenwoordigen een niveau van functioneren waartoe een gezond persoon van 16 tot 65 jaar minimaal in staat zou moeten zijn. De normaalwaarden liggen dus op een (vrij) laag niveau. Op basis van de FML kunnen bovendien veelal niet alle nuances van de individuele beperkingen weergegeven worden. De FML is dus een behoorlijk grofmazig instrument, waarbij slechts tot op beperkte hoogte rekening kan worden gehouden met individuele kenmerken.

Ter illustratie: in het CBBS staat voor het beoordelingspunt ‘vasthouden van de aandacht’ dat wanneer de betrokkene - kort gezegd - fatsoenlijk voor zichzelf kan zorgen en enigszins normaal kan functioneren in de samenleving, géén sprake kan zijn van een stoornis op dit punt. Slechts wanneer sprake is van een ernstige stoornis (zoals bijvoorbeeld een ernstige depressie of hersenschade) is volgens de normen van het CBBS sprake van een stoornis.

Concreet is in dit kader dus alleen sprake van een beperking als iemand zich helemaal niet meer kan concentreren. Dat is in het geval van Karlijn (gelukkig) niet aan de orde. Ten opzichte van de situatie vóór het ongeval is zij echter wel zeer fors beperkt (van 9 uur per dag naar 2 uur per dag); een beperking die bij een beoordeling op basis van de FML volledig wegvalt.

Beoordeling verzekeringsarts bij particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen

Het is discutabel of, zoals nu soms wel gebeurt, de UWV-systematiek toegepast moet worden op de verzekeringsgeneeskundige beoordeling in het kader van een particuliere AOV.

(I) Inhoudelijke beoordeling bij particuliere AOV: kwalitatief en niet kwantitatief

Wanneer een verzekeringsarts de beperkingen moet vaststellen, dient bij een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering bij uitstek een op de persoon toegesneden beoordeling van de beperkingen plaats te vinden.

Zoals volgt uit het voorgaande, is de inhoudelijke verzekeringsgeneeskundige beoordeling door een UWV-arts in de publieke sector heel anders. In de UWV-systematiek wordt immers in algemene zin op basis van normaalwaarden in de FML beoordeeld of sprake is van beperkingen voor gangbare arbeid. Dit is dus puur een theoretische beoordeling die niet op de persoon toegesneden is. Bij het vaststellen van de beperkingen wordt geen vergelijking gemaakt met het eerdere functioneren (in het verzekerde beroep). De FML is in de kern dus een kwantitatieve (cijfermatige) beoordeling van de beperkingen, waarbij niet beoordeeld wordt wat de verzekerde voorheen wel kon en nu niet meer kan, terwijl juist dat bij een particuliere AOV cruciaal is.

Waar bij een beoordeling door het UWV in principe dus kan worden volstaan met theoretische beoordeling op grond van de FML moet bij een private AOV juist een kwalitatieve, op de persoon toegesneden omschrijving van de beperkingen gebruikt worden.

(II) De ‘communicatie’ tussen verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige

Wanneer sprake is van een particuliere AOV, bestaat geen automatiseringssysteem, zoals in de UWV-systematiek het geval is, waarbij de arbeidsdeskundige zich op basis van de FML een oordeel vormt over de mate van arbeidsongeschiktheid. De arbeidsdeskundige is bij een particuliere AOV dus sterk afhankelijk van de manier waarop de beperkingen worden omschreven door de verzekeringsarts.

Zoals gezegd is de FML een instrument waarmee in algemene zin de beperkingen voor het verrichten van arbeid worden vastgesteld. Wanneer de arbeidsdeskundige in een particuliere AOV-zaak vervolgens op basis van louter de FML moet beoordelen of sprake is van arbeidsongeschiktheid voor het verzekerde beroep, bestaat een serieus risico dat geen beperkingen worden aangenomen. De huidige situatie van de betrokkene wordt dan immers slechts afgezet tegen de ‘maatman’ en niet vergeleken met het functioneren van de betrokkene voorafgaand aan de ziekte en/of het ongeval.

Kortom: vanwege het ontbreken van een geautomatiseerd systeem, zoals dat in de UWV-systematiek wel bestaat, is het bij particuliere AOV-zaken cruciaal dat het rapport van de verzekeringsarts zodanige informatie bevat dat de arbeidsdeskundige zelfstandig in staat is om de mate van arbeidsongeschiktheid te bepalen. In dat verband is het van belang dat de aanwezige beperkingen zorgvuldig, uitgebreid en voorzien van gedegen argumentatie vastgesteld worden door de verzekeringsarts. De FML moet in dat verband louter als hulpmiddel dienen om de beperkingen in kaart te brengen.

(III) Casus terugblik

In de casus van Karlijn heeft de verzekeringsarts de beperkingen vastgesteld op basis van de FML. Niet iedere verzekeringsarts is zich er kennelijk bewust van dat de beoordeling van de beperkingen bij een particuliere AOV-zaak inhoudelijk om een andere beoordeling vraagt dan wanneer de beperkingen vastgesteld worden voor een werknemer (via het UWV). Daarnaast is de arbeidsdeskundige in AOV-zaken (vanwege het ontbreken van een geautomatiseerde systeem, zoals het CBBS) in veel sterkere mate dan in UWV-kwesties het geval is, afhankelijk van een inhoudelijke, kwalitatieve rapportage van de verzekeringsarts waaruit volgt wat de beperkingen zijn voor deze verzekerde ten opzichte van de situatie in het verleden.

In de situatie van Karlijn is duidelijk dat een theoretische beoordeling van de beperkingen op basis van de UWV-systematiek geen recht doet aan concentratieproblematiek. De FML biedt namelijk nauwelijks ruimte om beperkingen te verbinden aan concentratieproblematiek, terwijl Karlijn ten opzichte van de situatie voor het ongeval wél degelijk fors beperkt is. Vóór het ongeval kon zij immers negen uur per dag geconcentreerd werken en daarna nog maar twee uur per dag.

Wanneer de verzekeringsarts een inhoudelijke, kwalitatieve rapportage opgesteld had, waarbij een vergelijking gemaakt was tussen de situatie na het ongeval en vóór het ongeval, dan had de verzekeringsarts forse beperkingen moeten aannemen vanwege de concentratieproblematiek. Er is immers een forse teruggang in het functioneren ná het ongeval.

Welke beperkingen zijn gedekt en in welke omvang?

In de rechtspraak is duidelijk uitgemaakt dat de eis van een medisch objectiveerbare stoornis niet te strikt mag worden uitgelegd door de verzekeraar: ook een ‘herkenbaar en benoembaar ziektebeeld’ valt hieronder. Hierover schreef ik al eerder een blog . In de praktijk lijkt het er soms op dat verzekeraars pogingen ondernemen om onder die jurisprudentie uit te komen. Sommige verzekeringsarts nemen bijvoorbeeld alleen beperkingen aan op basis van objectieve, zichtbare afwijkingen. Als dat zou kloppen, is de hele jurisprudentie over het herkenbaar en benoembaar ziektebeeld zinloos. Dit zou dan immers nooit beperkingen opleveren.

Het is onjuist dat subjectieve beperkingen per definitie niet als beperking zouden kunnen en/of mogen worden geduid door de verzekeringsarts. Het is wel zo dat ook subjectieve beperkingen geobjectiveerd moeten worden. Er moet in dat verband sprake zijn van ‘interne en externe consistentie’. Bij interne consistentie gaat het erom dat het verhaal van de betrokkene zelf over zijn klachten, beperkingen en functioneren een logisch geheel vormt. Externe consistentie betekent dat het geheel moet passen binnen de sociaal-medische inzichten over het vóórkomen van uitingen van ziekte (zie ook: Hof den Bosch 28 januari 2020, L&S 2021, nr. 1, p. 83-84).

Kortom: het bestaan van (louter) subjectieve beperkingen betekent niet dat er geen of slechts lichte beperkingen door de verzekeringsarts kunnen worden aangenomen. Subjectieve beperkingen moeten door de verzekeringsarts echter wel geobjectiveerd worden op interne en externe consistentie.

Terugblik casus en belang vraagstelling

In de casus van Karlijn stelde de verzekeringsarts voor een deel van de klachten (de hoofdpijnklachten) vast dat louter sprake was van ‘subjectieve beperkingen’, waarvoor geen lichamelijk substraat aanwezig zou zijn. Voor die klachten zijn geen beperkingen aangenomen.

De verzekeringsarts had deze klachten moeten toetsen op interne en externe consistentie. Daarbij had beoordeeld moeten worden of het verhaal van Karlijn over haar klachten, beperkingen en functioneren een logisch geheel vormden (interne consistentie) en of de waarnemingen van derden (zoals bijvoorbeeld de huisarts, behandelend artsen en familieleden) overeenkomen met wat Karlijn vertelt. Zelfs als geen sprake is van een duidelijk lichamelijk substraat, had de verzekeringsarts moeten toetsen of voldaan is aan de vereisten van interne- en externe consistentie.

Uit het medisch dossier van Karlijn volgt bijvoorbeeld dat Karlijn voorafgaand aan het ongeval nooit klaagde over hoofdpijnklachten. Haar familieleden kunnen daar ook over kunnen verklaren. Bovendien is aannemelijk dat Karlijn ná het ongeval herhaaldelijk heeft geuit dat zij last had van hoofdpijnklachten. Dit volgt (onder meer) uit het medisch dossier van behandelaren. Karlijn en anderen (zoals: partner, vrienden of familie) kunnen daar ook over verklaren.

De inhoud van de vraagstelling is in deze context cruciaal. Uit de vraagstelling moet blijken dat beperkingen niet slechts kunnen worden aangenomen als er een lichamelijk substraat aanwijsbaar is. Voor de verzekeringsarts moet dit duidelijk uit de vraagstelling volgen. De formulering van de vraagstelling is daarom van wezenlijk belang.

Invloed uitoefenen op traject

Hoewel dit voor de verzekerde veelal niet duidelijk is, bestaan er verschillende mogelijkheden om invloed uit te oefenen op het verloop van de verzekeringsgeneeskundige expertise. Concreet betekent dit dat kritisch gekeken moet worden naar de manier waarop de verzekeringsarts de beperkingen vaststelt in een particuliere arbeidsongeschiktheidszaak. Daarnaast is de formulering van de vraagstelling van groot belang: is het op basis van de vraagstelling duidelijk dat de verzekeringsarts de beperkingen moet objectiveren in de zin van interne en externe consistentie?

Heeft u een conflict met uw AOV-verzekeraar? Twijfelt u over de door de verzekeraar aangenomen beperkingen of over de voorgestelde vraagstelling aan de verzekeringsarts? Neem contact met ons op!

¹ Karlijn is een gefingeerde naam.