Arbeidsongeschikt, of toch niet? Het verschil tussen fraude en verzwijging

mr. P.W. (Paul) Blok


Henk is eigenaar van een bouwbedrijf. In 2000 heeft hij een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten. In 2012 meldt hij zich ziek wegens ernstige psychische klachten, waarvoor hij wordt behandeld door een psychiater. Na onderzoeken stelt de verzekeraar vast dat Henk 50% arbeidsongeschikt is en wordt op basis daarvan uitkering verstrekt.

Vanaf 2015 begint Henk weer werkzaamheden te verrichten, maar wel in veel beperktere mate dan voorheen: waar hij voorheen gemiddeld wel 50 tot 60 uur per week werkt, komt hij nu niet verder dan zo’n 15 uur per week. Henk meldt dit niet bij de verzekeraar. Hij redeneert: ik ben 50% arbeidsongeschikt, dus zolang ik minder werk dan 50% hoef ik dat niet te melden.

Begin 2017 komt de verzekeraar er achter dat Henk structureel ca. 15 uur per week werkt. De verzekeraar stelt dat sprake is van fraude, beëindigt de verzekeringsovereenkomst en vordert in totaal ruim € 150.000 terug, het totale bedrag aan uitkering over de jaren 2015 tot 2017.

‘fraude’ ≠ ‘verzwijging’

In het kader van de arbeidsongeschiktheidsverzekering is het van belang om onderscheid te maken tussen de woorden ‘verzwijging’ en ‘fraude’. Weliswaar gaat het in beide situaties om de vraag of de verzekeringnemer relevante informatie heeft achtergehouden en/of onjuiste informatie heeft verstrekt, maar het gaat om verschillende momenten. Bij ‘verzwijging’ gaat het om de vraag of de verzekeringnemer bij het afsluiten van de verzekeringsovereenkomst een onjuist beeld heeft gecreeërd. Bij ‘fraude’ gaat het om de vraag of er een onjuist beeld is gecreeerd nadat het verzekerde risico zich heeft gerealiseerd, in de context van de arbeidsongeschiktheidsverzekering: nadat de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden.

Dit onderscheid is relevant omdat de wet voor deze twee verschillende situaties ook twee verschillende beoordelingskaders geeft: bij ‘verzwijging’ moet met name worden gekeken naar de artikelen 7:928 t/m 7:930 BW, terwijl bij ‘fraude’ artikel 7:941 centraal staat.

Lees ook:

Verplichting om informatie te geven

Artikel 7:941 bepaalt onder meer dat de verzekerde, nadat het verzekerd risico zich heeft gerealiseerd, verplicht is om de verzekeraar alle informatie te geven die relevant is om het recht op uitkering te beoordelen. Daarnaast is een soortgelijke bepaling vaak ook opgenomen in de polisvoorwaarden.

Als er na het intreden van de arbeidsongeschiktheid iets verandert in de situatie van de verzekerde, is dus van belang of die informatie voor de verzekering relevant zou kunnen zijn bij het beoordelen van het recht op uitkering. Dat is een nogal ruim criterium. In de rechtspraak wordt daarom al vrij snel aangenomen dat veranderingen in bijvoorbeeld de medische situatie, de hoeveelheid werkzaamheden die de verzekerde nog kan verrichten, het inkomen dat hij daarmee verwerft etc., relevant zijn en moeten worden gemeld.

De redenering van Henk, dat hij zijn werkzaamheden niet hoefde te melden omdat deze informatie geen gevolgen zou hebben voor zijn recht op uitkering, klopte dus niet. De uitbreiding van de werkzaamheden is voor de verzekeraar relevant, omdat dit erop zou kunnen wijzen dat Henk minder arbeidsongeschikt is geworden. Deze informatie zou voor de verzekeraar dus aanleiding kunnen zijn om opnieuw onderzoek te laten doen. Het kan best zijn dat de uitkomst daarvan uiteindelijk is dat er inderdaad niets verandert, maar dat verandert niets aan het feit dat de informatie voor de verzekeraar wél relevant is.

Lees ook:

Niet melden ≠ fraude

De volgende stap van de verzekeraar is echter (veel) te kort door de bocht. Het feit dat Henk relevante informatie niet heeft gemeld, betekent nog niet dat sprake is van fraude en/of dat de verzekeraar de gehele uitkering zou kunnen terugvorderen.

Uit het 5e lid van artikel 7:941 BW volgt dat voor zo’n terugvordering alleen ruimte bestaat als sprake is van ‘opzet tot misleiding’. Daarvoor is niet voldoende dat de verzekerde relevante informatie heeft achtergehouden. De verzekerde moet dit bovendien opzettelijk hebben gedaan, met als doel te bereiken dat de verzekeraar een hogere uitkering betaalt dan hij zou hebben gedaan als de verzekerde deze relevante informatie wél zou hebben verstrekt. De bewijslast hiervan rust op de verzekeraar.

In het geval van Henk moest de verzekeraar bewijzen dat Henk wist dat deze informatie relevant was, maar er opzettelijk voor koos om de informatie achter te houden om zo te voorkomen dat de uitkering zou kunnen worden verlaagd. Daarin slaagde de verzekeraar echter niet. Gevolg: de vordering tot betaling van ruim € 150.000 werd afgewezen en de verzekeraar werd veroordeeld om de uitkering weer te hervatten.

Fraude = algeheel verval van het recht op uitkering

Ten slotte: als wél vast komt te staan dat sprake is van opzet tot misleiding, is het gevolg in principe dat er in het geheel geen recht meer bestaat op uitkering:

Stel dat een verzekeraar uitkeert op basis van 100% arbeidsongeschiktheid. Vervolgens doet zich een verandering voor, op basis waarvan vanaf dat moment feitelijk sprake is van 75% arbeidsongeschiktheid. Als de verzekerde die verandering niet meldt en de verzekeraar kan bewijzen dat sprake is van opzet tot misleiding, heeft de verzekerde in het geheel geen recht meer op uitkering. Hij krijgt dus niet alsnog recht op uitkering op basis van 75% arbeidsongeschiktheid.

Met andere woorden: als een verzekerde heeft gehandeld met opzet tot misleiding is het ‘einde oefening’.

Conclusie

Als u arbeidsongeschikt bent, moet u veranderingen in uw situatie vaak melden bij de verzekeraar. Bij een schending van die verplichting is het van groot belang of die schending opzettelijk is. Als dat zo is, bestaat er in principe geen recht meer op uitkering. In de praktijk stelt de verzekeraar echter vaak dat sprake is van opzet, terwijl dat niet het geval is.

Als u hiermee te maken krijgt, staan wij u graag bij. Neemt u gerust vrijblijvend contact op.

Laatste blogs

Blog

Emotioneel na een slechte boodschap, maar...

mr. drs. S. (Steven) Bergwerff

Een maand voor afloop van een tijdelijk contract laat een werkgever zijn werknemer weten dat diens arbeidsovereenkomst niet zal worden verlengd.

lees verder

Blog

Reorganiseren onder de NOW-regeling: welke...

mr. J. (Jan) van Duijn

lees verder
alle blogs

BVD advocaten
in de buurt

Onze specialisten werken vanuit 5 vestigingen in Nederland.

BEREKEN ROUTE

Hardinxveld-Giessendam

  • Bezoekadres:
  • Moerbei 11
  • 3371 NZ Hardinxveld-Giessendam
  • 0184 61 89 74
  • 0184 61 89 75

BEKIJK PAGINA

Altena

  • Bezoekadres:
  • Hulsenboschstraat 5-D
  • 4251 LR Werkendam
  • 0183 50 55 22
  • 0183 50 44 88

BEKIJK PAGINA

Barneveld

  • Bezoekadres:
  • Raadhuisplein 55
  • 3771 ER Barneveld
  • 0342 74 07 00
  • 0342 74 07 10

BEKIJK PAGINA

Veenendaal

  • Bezoekadres:
  • Nieuweweg 40-42
  • 3905 LN Veenendaal
  • 0318 - 53 17 80
  • 0318 - 53 17 90

BEKIJK PAGINA

Kampen

  • Bezoekadres:
  • Meeuwenplein 9A
  • 8261 WB Kampen
  • 038 741 01 00
  • 038 741 01 10

BEKIJK PAGINA