Materiële controle

Weinig is zo persoonlijk als een medisch dossier. Terecht zijn deze gegevens daarom omgeven met waarborgen tegen ongewenste openbaarmaking. Toch kan een zorgverzekeraar soms inzage verlangen in de medische dossiers van een zorgverlener. Dat gebeurt bijvoorbeeld in het kader van de zogenaamde materiële controle, waarbij een zorgverzekeraar controleert of een zorgverlener de gedeclareerde zorg wel rechtmatig en doelmatig heeft geleverd. In deze situaties ontstaat dus spanning tussen de privacy van de cliënt en het belang van toezicht op het zorgstelsel.

Zorgverzekeraars hebben namelijk een wettelijke rol bij het bewaken van de integriteit van het zorgstelsel. Wanneer uit de controle blijkt dat zaken niet in de haak zijn, kan de zorgverzekeraar soms gedeclareerde bedragen terugvorderen van de zorgverlener.

In de regel gaat het dan niet om fraude, maar om kleinere of grotere onvolkomenheden of zelfs om verschil van inzicht tussen zorgverlener en zorgverzekeraar over hoe de zorg het beste te leveren of te documenteren. In die gevallen kan een materiële controle bij de zorgverlener wel een nare nasmaak achterlaten; wellicht is er sprake van financiële schade of een ongewenste doorbreking van het medische geheim.

Het is goed te beseffen dat materiële controles niet zomaar mogen worden ingezet. Zeker een detailcontrole op dossierniveau is een zwaar middel. Er worden immers zeer persoonlijke gegevens van cliënten ingezien. Terecht stellen wet- en regelgeving dan ook allerhande voorwaarden aan een dergelijke controle.

Zorgkantoren lijken vrij snel overtuigd van de noodzaak om medische dossiers in te zien. Dat is echter niet altijd terecht. Zorgverleners blijken zich dat niet steeds bewust en zijn daardoor soms wat al te openhartig met deze dossiers. Dat zorgverzekeraars in hun overeenkomsten met zorgaanbieders opnemen dat een materiële controle kan worden uitgevoerd, is zeker niet het einde van de discussie. Een dergelijke controle moet immers nog altijd voldoen aan de wettelijke vereisten.

Zo moet de zorgverzekeraar een specifieke risicoanalyse gemaakt hebben, die een materiële controle zou kunnen rechtvaardigen. Verder moet de zorgverzekeraar motiveren waarom de controle noodzakelijk is. Er mogen geen dossiers worden ingezien, wanneer het controledoel ook met minder zware middelen kan worden bereikt. Bevindingen van onder meer de NZa wijzen uit dat er nog weleens iets mankeert aan de gevolgde procedures. In dat geval zijn echter beschermde persoonsgegevens ten onrechte verwerkt door de zorgverzekeraar.

Dat kan betekenen dat de zorgverzekeraar geen grond meer heeft om declaraties terug te vorderen van de zorgverlener, maar ook dat wellicht onrechtmatig is gehandeld jegens de cliënt wiens medische dossier is doorgelicht. Voor alle betrokkenen zou het daarom goed zijn wanneer minder licht gedacht werd over de formele criteria voor dit soort dossiercontroles.

Heeft u vragen over de rechtmatigheid van een aangekondigde of uitgevoerde controle, kan het dus lonen om deskundig juridisch advies in te winnen, juist ook omwille van de privacy van uw cliënten.