‘Verzwijging’ bij een arbeidsongeschiktheids-verzekering
Jan is ondernemer. Om ook in geval van ziekte zeker te zijn van een inkomen, heeft hij een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) afgesloten bij verzekeraar XYZ. Hij heeft daarbij een vragenlijst en een zogenoemde gezondheidsverklaring ingevuld.
Jan is op zijn zeventiende (tien jaar vóór het aanvragen van de verzekering) een keer op het spreekuur van de huisarts geweest in verband met hoofdpijn. De huisarts heeft hem onderzocht, maar kon niets vinden en adviseerde Jan om het nog een poosje aan te kijken. De klachten verdwenen na een paar weken vanzelf en zijn sindsdien niet meer teruggekomen.
In de gezondheidsverklaring werd onder meer gevraagd of Jan weleens ‘ziekten van de hersenen of zenuwen, zoals beroerten, toevallen, spierziekten of hoofdpijn’ had gehad. Jan heeft wel even gedacht aan het bezoek aan de huisarts van tien jaar geleden, maar heeft de vraag uiteindelijk ontkennend beantwoord.
Na een aantal jaar meldt Jan zich ziek. Hij heeft het afgelopen halfjaar steeds meer last gekregen van hoofdpijn en is zelfs een paar keer flauwgevallen van de pijn. XYZ vraagt informatie op bij de huisarts van Jan en stelt op basis van die informatie vast dat Jan volledig arbeidsongeschikt is.
Na twee jaar ontvangt Jan plotseling een stevige brief van XYZ. Bij de aanvraag van de AOV zou Jan de vragenlijst en de gezondheidsverklaring niet volledig en niet juist hebben ingevuld. XYZ beëindigt de verzekering en eist dat Jan (binnen 14 dagen) € 80.000 aan uitkeringen terugbetaalt.
Lees ook:
Beoordeling
In onze praktijk komen wij het regelmatig tegen: een beroep op ‘verzwijging’. In het geval van Jan stelden wij drie vragen:
1) Moest Jan dit melden?
De hoofdregel is dat Jan alle vragen in de gezondheidsverklaring juist en volledig moet beantwoorden. Maar dan moeten de vragen wel duidelijk genoeg zijn: de Hoge Raad heeft al meerdere keren geoordeeld dat het gaat om de manier waarop een ‘aspirant-verzekeringnemer’, die niet gespecialiseerd is in het verzekeringsrecht, de vraag ‘redelijkerwijs’ zou moeten begrijpen.
Was de vraag in de gezondheidsverklaring duidelijk genoeg, zodat Jan ‘redelijkerwijs’ moest begrijpen dat hij deze klachten moest melden? Aan de ene kant heeft de verzekeraar wel het woord ‘hoofdpijn’ genoemd. Aan de andere kant staat dit woord in een rijtje met ernstige aandoeningen: ‘beroerten’, ‘toevallen’ (= epileptische aanvallen), ‘spierziekten’ – dat wekt dan weer de indruk dat de verzekeraar alleen vraagt naar ‘ernstige hoofdpijn’ en dat ‘gewone hoofdpijn’ (bijvoorbeeld na een week te hard werken en te weinig slapen) niet van belang is.
Door verschillende rechtbanken en gerechtshoven is zo’n uitleg al meerdere keren geaccepteerd. Wij hebben de verzekeraar daarop gewezen: volgens ons hoefde Jan de klachten van tien jaar geleden niet te melden.
2) Heeft de verzekeraar op tijd gereageerd?
Stel nu dat Jan dit wél had moeten melden. De wet bepaalt (in artikel 7:929 Burgerlijk Wetboek) dat de verzekeraar dan, zodra hij ontdekt dat Jan tien jaar geleden klachten heeft gehad die hij bij de aanvraag van de verzekeraar niet heeft gemeld, binnen twee maanden na die ontdekking informeert over de mogelijke gevolgen daarvan. Die mogelijke gevolgen zijn bijvoorbeeld (i) het beëindigen van de verzekering en (ii) het terugvorderen van al betaalde uitkeringen.
De verzekeraar heeft op 1 juli een brief ontvangen van de neuroloog van Jan. Uit die brief blijkt onder meer dat Jan tien jaar geleden met hoofdpijn bij de huisarts is geweest. Vanaf dat moment wist de verzekeraar dus dat Jan deze klachten had gehad. Uiterlijk op 1 september moest Jan dus worden gewezen op de mogelijke gevolgen.
Pas op 15 oktober heeft de verzekeraar Jan per brief geïnformeerd. Wat ons betreft was dat dus (veel) te laat. Dat betekent dat de verzekeraar de verzekering niet meer mocht beëindigen en de uitkeringen niet meer mocht terugvorderen.
3) Wat zijn de mogelijke gevolgen?
Stel nu dat de verzekeraar Jan wél op tijd zou hebben geïnformeerd. De verzekeraar wil (i) de verzekering beëindigen en (ii) de betaalde uitkeringen terugvorderen. Kan dat wel?
De wet (artikel 7:929 en 7:930 BW) bepaalt dat je daarvoor moet kijken naar wat er gebeurd zou zijn als Jan de eerdere klachten wél zou hebben gemeld. Pas als een ‘redelijk handelend verzekeraar’ dan helemaal geen verzekering had willen sluiten, kan de verzekering worden beëindigd en kunnen de betaalde uitkeringen (helemaal) worden teruggevorderd.
Wij hebben erop gewezen dat XYZ, als Jan bij het aanvragen van de verzekering de eerdere klachten wél zou hebben gemeld, waarschijnlijk extra informatie zou hebben opgevraagd. Daaruit zou dan zijn gebleken dat de klachten uit zichzelf waren verdwenen en sindsdien niet meer waren teruggekomen. Op basis van die informatie zou XYZ wel degelijk een verzekering (zonder uitsluitingsclausules) hebben afgesloten. Dat betekent dat XYZ de verzekering nu niet kan beëindigen en de uitkeringen niet kan terugvorderen.
Resultaat
Jan ontving een maand later een reactie van XYZ:
'Met deze brief delen wij u mede dat wij het door ons ingenomen standpunt niet zullen handhaven.'
De beëindiging van de verzekering en de terugvordering gaan van tafel en XYZ hervat de uitkeringen.
Natuurlijik hangt het af van de precieze omstandigheden of er met succes iets kan worden ondernomen tegen een beroep op verzwijging. Soms is inderdaad (duidelijk) sprake van verzwijging. Wij zien echter regelmatig dat verzekeraars te snel roepen dat sprake zou zijn van verzwijging (met vergaande consequenties) en dan moeten terugkrabbelen dat beroep wordt getoetst aan de strenge eisen in de jurisprudentie.
Hebt u te maken met een beroep op verzwijging? Neem vrijblijvend contact met ons op.
